Si ju ndihmuan Doctors of Prairie?

1. Unë, i nënshkruari, pjesëmarrës në botimin e "Ndani historinë tuaj" me Prairie Cardiovascular, Prairie Heart Institute në HSHS St. John's Hospital ose në çdo institucion tjetër Prairie Heart Institute të Illinois ("Prairie"), ose prindi, kujdestari ligjor, ose personi i autorizuar ndryshe për të dhënë pëlqimin për një pjesëmarrje të tillë, jep pëlqimin për përdorimin e çdo dhe të gjitha fotografive të palëvizshme, filmave, televizionit dhe/ose kasetave video, regjistrimit të zërit dhe/ose regjistrimeve të tjera të personit tim/saj në Prairie dhe bie dakord për përdorimin e pronës sime si më poshtë: Për çdo qëllim edukimi, trajnimi, kontributi, marketingu, promovimi ose qëllimi tjetër, në çfarëdo mediumi, nga Prairie dhe/ose nga çdo person ose persona që mund të emërojë Prairie, dhe/ ose për çdo transmetim ose shikim tjetër publik. Një publikim i tillë mund të përdoret siç përshkruhet më sipër, në formë të plotë ose të redaktuar, dhe mund të përfshihet në formate të tjera dhe mund të kopjohet për shpërndarje të shumta dhe/ose transmetim.

2. Unë pajtohem që nuk do të marr asnjë kompensim ose shpërblim tjetër për marrjen, prodhimin, përdorimin, transmetimin dhe/ose shpërndarjen e një publikimi të tillë ose për pjesëmarrjen time në çfarëdo mënyre, dhe në mënyrë specifike liroj Prairie dhe të gjithë të tjerët nga çdo përgjegjësi ose detyrim tjetër që rrjedh nga marrja, prodhimi, përdorimi, transmetimi dhe/ose shpërndarja e një publikimi të tillë.

3. Unë e kuptoj që pëlqimi im këtu nënkupton që kam marrë lejen dhe pëlqimin e çdo individi tjetër që mund të shfaqet në çdo dhe në të gjitha fotografitë, filmat, televizionet dhe/ose video kasetat, regjistrimet zanore dhe/ose regjistrimet e tjera që kam dorëzuar si timen.

4. Unë e kuptoj se kam të drejtë të tërhiqem nga pjesëmarrja në "Ndaj historinë tënde" në çdo kohë, duke e njoftuar me shkrim Prairie, dhe se kam të drejtë ta revokoj këtë pëlqim në çdo kohë në masën që Prairie dhe /ose i emëruari i tij nuk janë mbështetur në të, ose nuk e ka dorëzuar publikimin për përdorim në media të jashtme.

AUTORIZIM INDIVIDUAL PËR LËSHIM TË INFORMACIONIT

Ne e kuptojmë se informacioni për ju dhe shëndetin tuaj është personal dhe ne jemi të përkushtuar të mbrojmë privatësinë e atij informacioni. Për shkak të këtij angazhimi, ne duhet të marrim autorizimin tuaj me shkrim përpara se të mund të përdorim ose të zbulojmë informacionin tuaj të mbrojtur shëndetësor për qëllimet e përshkruara më poshtë. Ky formular ofron atë autorizim dhe na ndihmon të sigurohemi që ju jeni të informuar siç duhet për mënyrën se si do të përdoret ose do të zbulohet ky informacion. Ju lutemi lexoni me kujdes informacionin e mëposhtëm përpara se të bini dakord me kushtet e këtij autorizimi.

PËRDORIMI DHE SHPALLJA MBUZHET NGA KY AUTORIZIM

Kush do të përdorë dhe zbulojë informacionin tim? Prairie Cardiovascular, Prairie Heart Institute në Spitalin HSHS St. Kanalet e mediave sociale Prairie. Prairie do t'ju dërgojë mesazhe në lidhje me statusin e dorëzimit tuaj nëpërmjet shërbimit të postës elektronike Physician dhe APC të zgjedhur nga Prairie. Prairie mund të përdorë informacionin që dorëzoni për t'ju kontaktuar për të kërkuar leje për të përdorur informacionin që dorëzoni në lidhje me përvojën tuaj për qëllime të tjera. Prairie mund të përdorë gjithashtu informacionin që dorëzoni në lidhje me përvojën tuaj për: (i) qëllime arsimore, trajnimi dhe/ose promovuese në Prairie dhe/ose në çdo vend(a) tjetër; (ii) publicitet, reklamim (të shtypur, dixhital dhe/ose televizion), publikime dhe/ose kërkesë për kontribute; dhe/ose (iii) transmetimin dhe/ose shfaqjen ose shikimin tjetër publik.

Kush do ta shohë informacionin tim? Kushdo që viziton www.prairieheart.org dhe/ose ndonjë kanal të mediave sociale të Prairie mund të shohë ose përdorë informacionin që dorëzoni. Administratorët e shërbimit të postës elektronike Physician dhe APC Prairie që përdor për t'ju dërguar mesazhe statusi do të kenë gjithashtu akses në informacione të kufizuara, kryesisht adresën tuaj të emailit. Përveç kësaj, në rast se Prairie përdor informacionin tuaj siç përshkruhet më sipër, anëtarët e publikut të gjerë do ta shohin informacionin.

Çfarë informacioni do të përdoret apo zbulohet? Informacioni i përdorur dhe i shpalosur do të kufizohet në informacionin që dorëzoni përmes kësaj faqeje interneti.

Informacioni i postuar/zbuluar në www.thedoctorsofprairie.com, dhe/ose kanalet e mediave sociale të Prairie, ose i përdorur ndryshe dhe/ose i shpalosur siç përshkruhet më sipër, mund të përfshijë:

• Emri juaj
• qyteti/qyteti, shteti/provinca/territori dhe vendi ku jetoni;
• historia e kujdesit tuaj në Prairie me informacion mbi gjendjen/lëndimin, diagnozën dhe trajtimin tuaj (duke përfshirë operacionin nëse është e aplikueshme);
• emrin e mjekut(ve), terapistit(ve) dhe kujdestarëve të tjerë të Prairie; dhe foton dhe/ose videon tuaj.

Informacioni i dhënë tek mjeku i shërbimit të postës elektronike të Prairie dhe APC dhe i përdorur nga Prairie për t'ju kontaktuar, do të përfshijë:

• Emri dhe adresa e emailit.

Nëse dorëzoni informacione të ndjeshme, ai informacion mund të fshihet nga paraqitja juaj përpara se historia juaj të postohet në www.thedoctorsofprairie.com dhe/ose kanalet e mediave sociale të Prairie, ose nëse informacioni i ndjeshëm nuk mund të fshihet nga paraqitja juaj pa cenuar integritetin e historinë tuaj, ne mund të refuzojmë të postojmë dorëzimin tuaj fare. Llojet e mëposhtme të informacionit konsiderohen të ndjeshme dhe nuk do të postohen/zbulohen:

• Informacion në lidhje me HIV-in (që është çdo informacion që tregon se ju keni bërë një test të lidhur me HIV, ose keni infeksion HIV, sëmundje të lidhura me HIV ose AIDS, ose çdo informacion që mund të tregojë se keni qenë të ekspozuar potencialisht ndaj HIV-it);
• Informacion mbi abuzimin e substancave;
• Informacion për kujdesin psikiatrik/psikoterapik;
• Informacion për sëmundjet seksualisht të transmetueshme;
• Informacion mbi tuberkulozin; dhe
• Informacion gjenetik.

Cili është qëllimi i përdorimit apo zbulimit? Qëllimi i përdorimit ose zbulimit është të ndani përvojën tuaj.

Kur do të përfundojë ky autorizim? Ky autorizim do të skadojë 15 vjet nga data kur e dorëzoni atë në Prairie. Pas skadimit të këtij autorizimi, Prairie nuk do të përdorë ose zbulojë informacionin tuaj shëndetësor për qëllimet e përshkruara këtu, përveç rastit kur ju autorizoni një përdorim ose zbulim të tillë shtesë duke paraqitur një autorizim tjetër.

KUPTIMET SPECIFIKE

Duke rënë dakord me kushtet e këtij autorizimi, ju autorizoni përdorimin ose zbulimin e informacionit tuaj të mbrojtur shëndetësor, siç përshkruhet më sipër. Ky informacion mund të ri-zbulohet nëse marrësi(ët) e përshkruar në këtë autorizim nuk kërkohet me ligj për të mbrojtur privatësinë e informacionit dhe një informacion i tillë nuk mbrohet më nga rregulloret federale të privatësisë së informacionit shëndetësor.

Ju keni të drejtë të refuzoni të pranoni kushtet e këtij autorizimi. Kujdesi juaj shëndetësor, pagesa për kujdesin tuaj shëndetësor dhe përfitimet tuaja shëndetësore nuk do të preken nëse nuk jeni dakord me kushtet e këtij autorizimi, por ne nuk do të lejohemi të zbulojmë informacionin tuaj siç përshkruhet në këtë autorizim pa miratimin tuaj .

Ju keni të drejtë të merrni një kopje të këtij autorizimi pasi të keni rënë dakord me kushtet e tij. Nëse dëshironi një kopje të këtij autorizimi, ju lutemi dërgoni kërkesën tuaj në: Prairie Heart Institute of Illinois, 619 E. Mason St., Suite 3P10, Springfield, IL 62701.

Nëse jeni dakord me kushtet e këtij autorizimi, do të keni të drejtën ta revokoni atë në çdo kohë, përveç në masën që Prairie ka ndërmarrë tashmë veprime bazuar në autorizimin tuaj. Për të revokuar këtë autorizim, ju lutemi shkruani Prairie Heart Institute of Illinois, 619 E. Mason St., Suite 3P10, Springfield, IL 62701.

Nëse nuk tregoni më poshtë se jeni përfaqësuesi personal i një pacienti të rritur ose të mitur, Prairie do të postojë vetëm informacione për ju. Nëse dorëzoni informacione për një pacient ose individ tjetër që mund të konsiderohet informacion i mbrojtur shëndetësor, ai informacion do të fshihet nga paraqitja juaj përpara se historia juaj të postohet në www.thedoctorsofprairie.com dhe/ose kanalet e mediave sociale të Prairie, ose nëse informacioni nuk mund të të fshihet nga paraqitja juaj pa cenuar integritetin e historisë suaj, Prairie mund të refuzojë të postojë fare paraqitjen tuaj.