Kako so vam pomagali Doctors of Prairie?

1. Jaz, spodaj podpisani, udeleženec pri izdaji knjige »Share Your Story« s Prairie Cardiovascular, Prairie Heart Institute pri bolnišnici HSHS St. John's ali kateri koli drugi ustanovi Prairie Heart Institute of Illinois (»Prairie«), ali starš, zakoniti zastopnik ali oseba, ki je drugače pooblaščena, da soglaša s tako udeležbo, s tem soglaša z uporabo vseh in vseh fotografij, filmov, televizijskih in/ali videokaset, glasovnih posnetkov in/ali drugih posnetkov moje/njene osebe pri Prairie in se strinjam z uporabo moje lastnine na naslednji način: Za kakršno koli izobraževanje, usposabljanje, zbiranje prispevkov, trženje, promocijo ali druge namene, v katerem koli mediju, s strani Prairie in/ali katere koli osebe ali oseb, ki jih Prairie lahko imenuje, in/ ali za kakršno koli oddajo ali drugo javno gledanje. Takšno objavo se lahko uporablja, kot je opisano zgoraj, v polni ali urejeni obliki in se lahko vključi v druge formate in se lahko kopira za več distribucij in/ali oddajanja.

2. Strinjam se, da ne bom prejel nobene odškodnine ali drugega nadomestila za prevzem, produkcijo, uporabo, oddajanje in/ali distribucijo takšne publikacije ali za svoje sodelovanje na kakršen koli način, in izrecno osvobajam Prairie in vse druge kakršne koli odgovornosti oz. druge obveznosti, ki izhajajo iz zajema, proizvodnje, uporabe, oddajanja in/ali distribucije take objave.

3. Razumem, da moje soglasje v tem dokumentu pomeni, da sem pridobil dovoljenje in soglasje katerega koli drugega posameznika, ki se lahko pojavi na vseh fotografijah, filmih, televizijskih in/ali video kasetah, glasovnih posnetkih in/ali drugih posnetkih, ki jih imam oddana kot moja.

4. Razumem, da imam pravico, da kadar koli odstopim od sodelovanja v »Share Your Story« s pisnim obvestilom Prairie in da imam pravico, da to privolitev kadar koli prekličem v obsegu, v katerem Prairie in /ali se njen pooblaščenec nanjo ni skliceval ali publikacije ni oddal za uporabo v zunanjih medijih.

POSAMEZNO POOBLASTILO ZA OBJAVITEV INFORMACIJ

Zavedamo se, da so podatki o vas in vašem zdravju osebni in smo zavezani k varovanju zasebnosti teh podatkov. Zaradi te zaveze moramo pridobiti vaše pisno dovoljenje, preden lahko uporabimo ali razkrijemo vaše varovane zdravstvene podatke za spodaj opisane namene. Ta obrazec zagotavlja to pooblastilo in nam pomaga zagotoviti, da ste pravilno obveščeni o tem, kako bodo te informacije uporabljene ali razkrite. Prosimo, da natančno preberete spodnje informacije, preden se strinjate s pogoji tega pooblastila.

UPORABA IN RAZKRITJE, KI GA ZAJEMA TO POOBLASTILO

Kdo bo uporabljal in razkril moje podatke? Prairie Cardiovascular, Prairie Heart Institute pri bolnišnici HSHS St. John's ali kateri koli drug objekt Prairie Heart Institute of Illinois (»Prairie«) bodo razkrili podatke, ki jih pošljete o svoji izkušnji, tako da jih elektronsko objavite na www.prairieheart.org in/ali kateri koli drugi Kanali družbenih medijev Prairie. Prairie vam bo poslala sporočila o statusu vaše prijave prek e-poštne storitve Physician in APC, ki jo izbere Prairie. Prairie lahko podatke, ki jih posredujete, uporabi za stik z vami in zahteva dovoljenje za uporabo podatkov, ki jih posredujete o vaši izkušnji, za druge namene. Prairie lahko podatke, ki jih posredujete o svojih izkušnjah, uporabi tudi za: (i) izobraževalne namene, usposabljanje in/ali promocijske namene v podjetju Prairie in/ali na kateri koli drugi lokaciji; (ii) oglaševanje, oglaševanje (tiskano, digitalno in/ali televizijsko), objave in/ali zbiranje prispevkov; in/ali (iii) oddajanje in/ali drugo javno prikazovanje ali ogled.

Kdo bo videl moje podatke? Vsakdo, ki obišče www.prairieheart.org in/ali kateri koli kanal družbenih medijev Prairie, lahko vidi ali uporabi informacije, ki jih pošljete. Skrbniki e-poštnih storitev, ki jih uporabljata Physician in APC Prairie za pošiljanje statusnih sporočil, bodo imeli dostop tudi do omejenih informacij, predvsem do vašega e-poštnega naslova. Poleg tega bodo v primeru, da Prairie vaše podatke uporabi, kot je opisano zgoraj, širša javnost informacije videla.

Katere informacije bodo uporabljene ali razkrite? Uporabljeni in razkriti podatki bodo omejeni na informacije, ki jih posredujete prek tega spletnega mesta.

Informacije, objavljene/razkrite na www.thedoctorsofprairie.com in/ali na kanalih družbenih medijev družbe Prairie ali drugače uporabljene in/ali razkrite, kot je opisano zgoraj, lahko vključujejo:

• tvoje ime
• mesto/mesto, državo/pokrajino/ozemlje in državo, kjer živite;
• zgodbo o vaši oskrbi v Prairieju z informacijami o vašem stanju/poškodbi, diagnozi in zdravljenju (vključno z operacijo, če je primerno);
• ime vašega zdravnika(-ov), terapevta(-ov) in drugih skrbnikov; in vašo fotografijo in/ali videoposnetek.

Podatki, razkriti Prairiejevi e-pošti Service Physician in APC in ki jih Prairie uporabi za stik z vami, bodo vključevali vaše:

• Ime in e-poštni naslov.

Če pošljete občutljive podatke, se lahko te informacije izbrišejo iz vaše predložitve, preden je vaša zgodba objavljena na www.thedoctorsofprairie.com in/ali na kanalih družbenih medijev družbe Prairie ali če občutljivih podatkov ni mogoče izbrisati iz vaše prijave, ne da bi ogrozili integriteto vašo zgodbo, morda v celoti zavrnemo objavo vašega prispevka. Naslednje vrste informacij veljajo za občutljive in ne bodo objavljene/razkrite:

• Informacije v zvezi s HIV (to so vse informacije, ki kažejo, da ste opravili test za HIV, ali imate okužbo s HIV, bolezen, povezano s HIV ali AIDS, ali kakršne koli informacije, ki bi lahko kazale, da ste bili potencialno izpostavljeni virusu HIV);
• Informacije o zlorabi snovi;
• Informacije o psihiatrični/psihoterapevtski oskrbi;
• Informacije o spolno prenosljivih boleznih;
• Informacije o tuberkulozi; in
• Genetske informacije.

Kaj je namen uporabe ali razkritja? Namen uporabe ali razkritja je deliti svoje izkušnje.

Kdaj bo to pooblastilo poteklo? To pooblastilo poteče 15 let od datuma, ko ga pošljete v Prairie. Po poteku tega dovoljenja Prairie ne bo uporabljal ali razkril vaših zdravstvenih podatkov za namene, opisane v tem dokumentu, razen če dovolite takšno dodatno uporabo ali razkritje s predložitvijo drugega dovoljenja.

POSEBNA RAZUMEVANJA

Če se strinjate s pogoji tega pooblastila, dovoljujete uporabo ali razkritje vaših varovanih zdravstvenih informacij, kot je opisano zgoraj. Te informacije se lahko ponovno razkrijejo, če od prejemnikov, opisanih v tem pooblastilu, po zakonu ni treba varovati zasebnosti informacij in te informacije niso več zaščitene z zveznimi predpisi o zasebnosti zdravstvenih informacij.

Imate pravico zavrniti strinjanje s pogoji tega pooblastila. Če se ne strinjate s pogoji tega pooblastila, ne bodo vplivali na vaše zdravstveno varstvo, plačilo vaše zdravstvene oskrbe in vaše zdravstvene ugodnosti, vendar brez vašega soglasja ne bomo smeli razkriti vaših podatkov, kot je opisano v tem dovoljenju. .

Imate pravico, da prejmete kopijo tega pooblastila, potem ko se strinjate z njegovimi pogoji. Če želite kopijo tega pooblastila, pošljite svojo zahtevo na: Prairie Heart Institute of Illinois, 619 E. Mason St., Suite 3P10, Springfield, IL 62701.

Če se strinjate s pogoji tega pooblastila, ga boste imeli pravico kadar koli preklicati, razen če je Prairie že ukrepal na podlagi vašega pooblastila. Za preklic tega pooblastila pišite na Prairie Heart Institute of Illinois, 619 E. Mason St., Suite 3P10, Springfield, IL 62701.

Razen če spodaj ne izjavljate, da ste osebni zastopnik odraslega ali mladoletnega pacienta, bo Prairie objavila samo podatke o vas. Če posredujete podatke o drugem pacientu ali posamezniku, ki bi se lahko šteli za zaščitene zdravstvene informacije, bodo ti podatki izbrisani iz vaše predložitve, preden bo vaša zgodba objavljena na www.thedoctorsofprairie.com in/ali na kanalih družbenih medijev Prairie, ali če informacije ne morejo če bo izbrisan iz vaše prijave, ne da bi pri tem ogrozili celovitost vaše zgodbe, lahko Prairie v celoti zavrne objavo vaše prijave.